Сообщение о случае побочного действия

Контактные данные
Информация о лекарственном препарате
Укажите лекарственную форму, дозировку препарата, время приема (с – до), номер серии, также укажите другие лекарственные препараты или биологически активные добавки, которые Вы принимаете.
Информация о побочном действии
Контактные данные врача

* - обязательные поля